區(qū)醫(yī)保局開展2023年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算集中宣傳月活動

2023年是全面貫徹落實黨的二十大精神的開局之年，也是我國醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的一年。在涪陵區(qū)委、區(qū)政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，在市醫(yī)保局的精心指導(dǎo)下，涪陵區(qū)醫(yī)保局圍繞全區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展大局，統(tǒng)籌“改革、發(fā)展、穩(wěn)定”三者關(guān)系，統(tǒng)籌“醫(yī)保、醫(yī)院、群眾”三方利益，強化醫(yī)保基金運行和監(jiān)管，推進醫(yī)保制度改革，提升醫(yī)保管理增效，醫(yī)保制度平穩(wěn)運行，醫(yī)保基金安全可持續(xù)，群眾待遇穩(wěn)步提升，全區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)向好發(fā)展。

堅持黨建統(tǒng)領(lǐng)

政治主心骨堅定堅決

區(qū)醫(yī)保局牢牢把握“學思想、強黨性、重實踐、建新功”的總要求，一體推進理論學習、調(diào)查研究、推動發(fā)展、檢視整改、建章立制等各項任務(wù)的落實。開展主題教育集中學習25次；建立問題清單9個，100%銷號；班子成員帶頭深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、定點醫(yī)藥機構(gòu)開展調(diào)研19次，現(xiàn)場解決問題17個，提出有針對性意見建議23項，形成調(diào)研報告5篇；設(shè)立紅巖示范黨員責任區(qū)3個和紅巖黨員示范崗32個，參加社區(qū)政策宣傳、環(huán)境保護等志愿服務(wù)30余人次，開展支部共建活動3次，黨建引領(lǐng)基層治理效能不斷提升。

堅守“三條底線”

各項硬指標穩(wěn)進增效

守住保障“紅線”實現(xiàn)醫(yī)有所保。去年，全區(qū)基本醫(yī)保參保100.11萬人，其中職工醫(yī)保參保26.58萬人、居民醫(yī)保參保73.53萬人。征收基本醫(yī)療保險費（含生育保險）17.45億元，其中職工醫(yī)療保險費14.41億元、居民醫(yī)療保險費3.04億元。支付醫(yī)療、生育保險待遇19.25億元，其中職工醫(yī)保待遇11.02億元、居民醫(yī)保待遇7.77億元、生育保險待遇0.46億元。

織密救護“防線”助力弱有所扶。強化特殊群體醫(yī)保參保，累計撥付83697名困難群眾醫(yī)保資助參保資金1630.87萬元，重點人群動態(tài)參保率100%。出臺《涪陵區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法》，做好重點人群監(jiān)測，撥付救助資金4262萬元。完善失能人員評估護理體系，全年上門評估325人次，累計支付505名重度失能人員長護險待遇445萬元。做好“兩病”和慢特病管理，全區(qū)“兩病”累計備案簽約129928人，完成特殊疾病鑒定9633人次。

強化執(zhí)法“高壓線”確保行有所畏。持續(xù)加強協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)管理，新增醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)86家、國談藥品定點零售藥店3家、醫(yī)保定點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院1家，解除醫(yī)保協(xié)議暫停醫(yī)保結(jié)算26家。全力推進醫(yī)保智能監(jiān)管，全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)接入全覆蓋，實現(xiàn)了事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管的全過程智能監(jiān)控。推進日常監(jiān)管、專項整治、飛行檢查常態(tài)化，全年開展審計整改、醫(yī)藥反腐、打擊欺詐騙保等專項整治3次，市級飛行檢查1次，全區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保監(jiān)督檢查實現(xiàn)全覆蓋。全年拒付醫(yī)保基金202.62萬元；查處定點醫(yī)藥機構(gòu)190家，追回醫(yī)保基金461.75萬元，處罰款和違約金541.73萬元。

強化“四輪驅(qū)動”

改革主戰(zhàn)場協(xié)同推進

堅持付費改革“賦能”。加強全區(qū)39家DRG試點醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)，試點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單上傳率、病案合格率、入組率均超過政府工作報告所定目標。重慶大學附屬涪陵醫(yī)院進入全市第三批實際付費14家醫(yī)療機構(gòu)名單，并于2023年12月1日起按DRG支付方式進行醫(yī)保基金結(jié)算，DRG支付方式改革實際付費實現(xiàn)零的突破。同時，推進職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌改革，讓職工醫(yī)保走向門診共濟時代。

強化集中采購“減負”。去年全年超額完成已達采購周期的10批次采購任務(wù)，實際采購量最高達372.05%；穩(wěn)步推進采購周期內(nèi)集采任務(wù)，完成藥品9批次3435.45萬（片/袋/支）采購任務(wù)量，價格平均降幅40%以上，最高降幅達99%；完成醫(yī)用耗材12批次14.39萬個約定采購量，價格平均降幅49%以上，最高降幅達97.9%。全面落實集采預(yù)付和結(jié)余留用機制，撥付集采預(yù)付金2255.50萬元、結(jié)余留用金888.96萬元，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。

嚴格總額控制“加碼”。嚴格落實“以收定支、收支平衡、公平公正”原則，全面完成2022年總額控制年終清算和2023年總額控制預(yù)算分配。加強總額控制全過程管理和督導(dǎo)，創(chuàng)新“單月全員、雙月重點”制度，督促指導(dǎo)各協(xié)議機構(gòu)分析指標超標原因，強化院內(nèi)醫(yī)保病人管理，嚴格按照總額控制要求做好總額管控。

優(yōu)化藥品管理“強基”。首批344家醫(yī)保定點零售藥店開通普通門診統(tǒng)籌服務(wù)，并完成8家醫(yī)療機構(gòu)298項新增醫(yī)療服務(wù)價格項目備案初審、3家醫(yī)療機構(gòu)床位費單獨定價驗收審批和22家公立醫(yī)療機構(gòu)14種備案采購藥品審批。嚴格執(zhí)行2022版藥品目錄、2023年國家醫(yī)保談判藥品門診保障用藥名單和藥品醫(yī)保支付標準調(diào)整，藥品和定點醫(yī)療機構(gòu)床位費價格監(jiān)測情況良好。

突出“四化建設(shè)”

經(jīng)辦軟實力全面提升

突出政策優(yōu)化。完善長期護理保險評估辦法，成渝兩地參保人員可通過參保地醫(yī)保APP申請，由居住地評估機構(gòu)實施評估，評估結(jié)論兩地互認，評估流程更加穩(wěn)定高效。優(yōu)化生育保險待遇申領(lǐng)政策，去年9月1日起，符合生育保險待遇享受條件的參保人員在向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)生育保險相關(guān)待遇時，無需再提供生育服務(wù)證、再生育服務(wù)證和結(jié)婚證，生育政策更加積極穩(wěn)健。

區(qū)醫(yī)保局等多部門開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治行動，切實維護醫(yī)保基金安全

突出經(jīng)辦體系化。區(qū)級經(jīng)辦大廳全年受理辦件7.2萬余件次，軟硬件環(huán)境全面迭代升級，完成市級醫(yī)療保障服務(wù)窗口示范點創(chuàng)建，獲評區(qū)政務(wù)服務(wù)管理事務(wù)中心“紅旗窗口”。區(qū)、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)保服務(wù)體系全面建成，全區(qū)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點達70個，9類45項醫(yī)保高頻服務(wù)事項下沉27個鎮(zhèn)街和11個試點村社，醫(yī)保個人賬戶關(guān)聯(lián)實現(xiàn)全區(qū)541家定點醫(yī)療機構(gòu)可辦，“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”基本形成，參保群眾在家門口也能享受“一站式”優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)。

突出宣傳深化。堅持政策宣傳走進鄉(xiāng)間田野、園區(qū)企業(yè)和醫(yī)藥機構(gòu)，開展職工醫(yī)保門診共濟保障改革專題培訓5期1000余人次，實現(xiàn)區(qū)級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)內(nèi)大型連鎖藥房、區(qū)級有關(guān)部門單位、行業(yè)主管部門、區(qū)屬重點企業(yè)宣傳全覆蓋，把醫(yī)保政策送到群眾心坎上。

突出管理信息化。持續(xù)擴大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，1094家定點醫(yī)藥機構(gòu)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實現(xiàn)全覆蓋；深入推進醫(yī)保移動支付，全區(qū)7家醫(yī)療機構(gòu)完成移動支付應(yīng)用場景建設(shè)；深化一件事一次辦，生育津貼辦理實現(xiàn)全程網(wǎng)辦，參保群眾辦事看病就醫(yī)體驗感和便捷性持續(xù)提升。

民之所需，我之所往；民之所盼，我之所向。2024年，區(qū)醫(yī)保局將緊緊圍繞習近平總書記賦予的“解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”的重大政治使命，始終堅持以人民為中心，扎實做好醫(yī)保惠民工程，擦亮幸福民生底色，持續(xù)深化醫(yī)保改革，加強醫(yī)保基金監(jiān)管，提升醫(yī)保經(jīng)辦質(zhì)效和參保待遇質(zhì)量，努力讓全區(qū)人民醫(yī)保獲得感成色更足、幸福感更可持續(xù)、安全感更有保障，為推動涪陵高質(zhì)量發(fā)展、創(chuàng)造高品質(zhì)生活貢獻更大的醫(yī)保力量。

文圖/記者 夏林

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