涪陵網(wǎng)訊（記者 夏林）1月5日，記者從涪陵區(qū)醫(yī)保局獲悉，1月1日，《重慶市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》（下稱《細(xì)則》）正式實施，截至目前全區(qū)共發(fā)生職工醫(yī)保門診15416人次，醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付60余萬元。

普通門診看病也能報銷

涪陵區(qū)醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革就是將普通門診費(fèi)用主要由個人賬戶支付調(diào)整為由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷和個人賬戶支付相結(jié)合，通過調(diào)整個人賬戶基金結(jié)構(gòu)，提高基金共濟(jì)保障能力。也就是說，普通門診看病也能報銷了。

該《細(xì)則》的實施，將大大減輕多病患者、大病重病患者、門診慢特病患者門診就醫(yī)個人支付負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高職工門診保障待遇水平，完善多層次醫(yī)療保障體系。覆蓋人群為參加全市職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)人員。

目前全區(qū)已發(fā)生職工醫(yī)保門診15416人次

自《細(xì)則》實施以來，涪陵區(qū)醫(yī)保局多措并舉，全力打好職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革攻堅戰(zhàn)。

筑牢責(zé)任鏈。組建了工作專班，制定改革培訓(xùn)、宣傳等8項工作方案，實行分片包干制開展工作流程實地督導(dǎo)核查。創(chuàng)新管理鏈。瞄定全員接入目標(biāo)，采取相同HIS廠商和版本軟件醫(yī)藥機(jī)構(gòu)只驗收一家、其他備案即可的驗收管理模式，電子處方流轉(zhuǎn)平臺接入效率提高5倍。設(shè)置反饋鏈。協(xié)同智慧醫(yī)保實驗室、HIS商、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、易聯(lián)眾、藥交所等5方機(jī)構(gòu)，搭建“問題反饋+閉環(huán)處置”交流協(xié)作平臺，及時有效解決測試驗收和運(yùn)行管理等問題。優(yōu)化信息鏈。在全市各區(qū)縣率先完成了HIS系統(tǒng)程序升級，實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)后藥店使用通用名結(jié)算，患者就醫(yī)購藥便利性進(jìn)一步提升。

目前，全區(qū)有1家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)、365家定點(diǎn)零售藥店開通普通門診統(tǒng)籌服務(wù)，1023家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成電子處方流轉(zhuǎn)接口改造并驗收合格、269家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已成功開展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌結(jié)算，已發(fā)生職工醫(yī)保門診15416人次、醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付60余萬元。

新聞延伸——

《細(xì)則》有哪些主要內(nèi)容？施行后，全區(qū)職工醫(yī)保參保人員門診就醫(yī)有哪些變化？醫(yī)保個人賬戶計入結(jié)構(gòu)又有哪些變化？針對市民朋友關(guān)心的主要問題，涪陵區(qū)醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了解讀。

該負(fù)責(zé)人介紹，這次改革主要有以下四個方面的政策措施：

一是建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍。門診符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用報銷比例為：二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 50%，退休職工在此基礎(chǔ)上增加 10 個百分點(diǎn)。報銷起付標(biāo)準(zhǔn)為在職人員 200 元，退休人員 100 元；年度最高支付限額為在職人員為 3000 元/年，退休人員為 4000 元/年。

事例一：徐女士，30 歲，隨單位參保在職人員徐女士因感冒前往二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診。首次門診花費(fèi) 100 元，因未達(dá)到門診報銷標(biāo)準(zhǔn)200 元，所以個人需支付 100 元。第二次門診花費(fèi) 200 元，兩次累計看病 300 元，已超過門診報銷起付標(biāo)準(zhǔn) 200 元，可實現(xiàn)門診報銷，醫(yī)保報銷（300-200）×60%=60 元，這次個人需支付 200-60=140 元。

其 1 年內(nèi)累計看門診花費(fèi) 1100 元，她的門診報銷為（1100-200）×60%=540 元，個人支付費(fèi)用為 1100-540=560 元。

徐女士 1 年門診費(fèi)累計最多可報銷 3000 元。

事例二：陳大爺，75 歲，隨單位參保退休人員，“兩病”患者陳大爺前往我市二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病，全年門診累計花費(fèi) 3000 元，已超過門診報銷起付標(biāo)準(zhǔn)（100元），其中“兩病”用藥已根據(jù)醫(yī)保政策報銷了 1000 元，他全年門診報銷費(fèi)用為（3000-1000-100）× 70%=1330 元 ，自己 支 付 3000- 1000-1330=670 元。

陳大爺 1 年門診費(fèi)累計最多可報銷 4000 元。

二是調(diào)整個人賬戶計入結(jié)構(gòu)。在職人員個人賬戶調(diào)整為：個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)仍然保留在個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)則計入統(tǒng)籌基金，建立普通門診保障機(jī)制。隨單位參保、個人二檔參保退休人員個人賬戶調(diào)整為：由統(tǒng)籌基金定額劃入，70 歲以下退休人員劃入 105 元/月，70 歲（含）以上退休人員劃入 115 元/月。

三是將統(tǒng)籌基金支付延伸到符合條件的定點(diǎn)零售藥店。參保人除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，還可以持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和購藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍。

四是擴(kuò)大個人賬戶使用范圍，個人賬戶在家庭成員之間可以共濟(jì)使用。第一，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；第三，可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險的個人繳費(fèi)。

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